Ruqyah Kuningan

    FOLLOW  

Cara Mencegah dan Mengobati Penyakit Komplikasi

Eduaksi | Thursday, 02 Dec 2021, 17:13 WIB

Untuk meningkatkan hasil yang positif, dokter yang merawat pasien dengan jalur sentral harus memantau dengan cermat tanda dan gejala komplikasi. Artikel ini membahas komplikasi potensial—oklusi kateter, perdarahan dan hematoma, migrasi ujung kateter, ruptur kateter, flebitis dan nyeri terkait, pembengkakan dan trombosis vena dalam (DVT), infeksi, dan emboli. Ini juga memberikan tips penilaian, pencegahan, dan pemecahan masalah untuk saluran pusat.

Oklusi kateter

Sebuah oklusi kateter terjadi ketika penyumbatan mencegah pengasuh dari pembilasan garis tengah atau aspirasi darah. Oklusi dapat bersifat trombotik atau nontrombotik (tidak disebabkan oleh trombus). Sekitar 40% sampai 50% oklusi nontrombotik dan diakibatkan oleh faktor mekanik atau postural, endapan obat, malposisi kateter, atau lokasi ujung kateter yang tidak diinginkan.

Jika Anda menduga kateter pasien Anda tersumbat, kaji seluruh sistem pemberian infus untuk mengetahui adanya hambatan dan kekusutan. Tentukan apakah aliran darah terhambat oleh posisi lengan pasien atau bagian tubuh lainnya (saat berbaring atau berdiri). Evaluasi profil obat pasien untuk inkompatibilitas obat. Selanjutnya, kaji patensi kateter: Apakah kateter mudah dibilas, atau hanya dengan kesulitan? Apakah Anda melihat darah kembali? Terakhir,mintalah dokter yang memenuhi syarat untuk menilai lokasi ujung kateter dari sinar-X baru-baru ini, jika tersedia.

Oklusi mekanis

Oklusi mekanis dapat bersifat eksternal atau internal. Oklusi eksternal berasal dari ketegaran atau penjepit di bagian kateter yang berada di luar pasien. Periksa apakah ada klem yang diaktifkan, dan cari jahitan atau alat pengaman yang bisa menjepit kateter terlalu kencang. Kemudian periksa kekusutan pada kateter. Terakhir, periksa selang IV dan pompa apakah ada gangguan dan malfungsi.

Oklusi internal terjadi di dalam pasien dan lebih sulit untuk dinilai. Penyebabnya termasuk masuknya ujung kateter ke pembuluh darah. Jika Anda mencurigai adanya oklusi internal, konsultasikan dengan dokter yang memesan atau praktisi independen berlisensi, yang akan mempertimbangkan risiko dan manfaat dari mempertahankan kateter di tempatnya vs. menggantinya.

Penyebab lain dari oklusi kateter internal adalah sindrom pinch-off, di mana kateter melewati jaringan areolar dari ruang di luar lumen pembuluh darah dan menjadi terkompresi antara klavikula dan tulang rusuk. Saat pasien menaikkan dan menurunkan bahu, tekanan berulang dan gaya geser memberi tekanan pada kateter. Penyisipan kateter yang lebih lateral memungkinkan kateter untuk berjalan di dalam pembuluh darah subklavia.

Sindrom Pinch-off adalah komplikasi serius yang membutuhkan perhatian segera. Ini dapat terjadi dengan garis akut, terowongan, dan implan yang ditempatkan melalui vena subklavia. Itu tidak terjadi dengan kateter sentral yang dimasukkan secara perifer (PICCs) karena mereka dimasukkan ke dalam lengan dan mendekati vena cava superior dari dalam pembuluh darah.

Oklusi postural

Oklusi postural mempengaruhi patensi kateter atau aliran darah, tergantung pada pasien atau posisi kateter. Untuk mengetahui apakah posisi pasien mempengaruhi aliran darah, instruksikan pasien untuk mengubah posisi dengan menaikkan dan menurunkan lengan, atau menarik napas dalam atau batuk. Jika perubahan posisi membantu mendapatkan aliran darah kembali, konsultasikan dengan dokter mengenai risiko dan manfaat membiarkan kateter di tempatnya vs melepasnya.

Oklusi pengendapan obat

Jika kantong IV berisi beberapa obat, seperti kalium, ketidakcocokan dapat terjadi dalam tabung, menyebabkan pengendapan. Infus nutrisi parenteral, lipid, fenitoin, aminofilin, atau kalium glukonat dengan obat lain meningkatkan presipitasi oklusi. Endapan terbentuk dengan cepat, menyebabkan garis menjadi lamban dan sulit untuk dibilas.

Jika Anda menduga oklusi kateter disebabkan oleh endapan, tinjau rekam medis pasien untuk kemungkinan inkompatibilitas obat. Konsultasikan dengan apoteker, yang dapat merekomendasikan agen fibrinolitik atau nonfibrinolitik. Dengan agen nonfibrinolitik, tujuannya adalah untuk meningkatkan kelarutan endapan dengan mengubah pH dalam lumen kateter. Untuk prosedur ini, pertama-tama tentukan volume pengisian kateter. Isi volume bervariasi dari PICC ke port, mulai dari 0,3 hingga 0,5 mL. Kateter yang lebih besar, seperti kateter dialisis, memiliki volume pengisian yang lebih besar; volume dapat ditandai di bagian luar kateter. Tanamkan jumlah yang tepat sehingga obat menyentuh endapan, bukan bagian luar kateter. Untuk membantu mencegah oklusi pengendapan obat, bilas kateter di antara setiap dosis obat. (LihatMengobati oklusi pengendapan obat dengan mengklik ikon PDF di atas.)

Oklusi trombotik

Kebanyakan oklusi kateter adalah trombotik, yang disebabkan oleh perubahan aliran darah, stasis vena, hiperkoagulabilitas, atau trauma pada dinding pembuluh darah. (Lihat Jenis oklusi trombotik dengan mengklik ikon PDF di atas.) Trombosis telah dikaitkan dengan infeksi aliran darah terkait jalur sentral (CLABSI), jadi mengelola oklusi trombotik sangat penting untuk mencegah infeksi. Manajemen memerlukan penilaian dan pengobatan paten yang tepat waktu.

Jika kateter menjadi tersumbat sebagian atau kehilangan aliran darah kembali, fibrinolitik biasanya dipesan, untuk diberikan sesuai dengan pedoman pabrik. Saat ini, alteplase adalah satu-satunya fibrinolitik yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk mengobati oklusi trombotik.

Perdarahan dan hematoma

Harapkan perdarahan minimal setelah pemasangan kateter. Namun, ketahuilah bahwa jenis kateter tertentu, teknik pemasangan, dan nilai laboratorium dapat membuat pasien lebih rentan terhadap perdarahan. Saat membantu penyisipan kateter, kendalikan perdarahan di lokasi sebelum pembalut akhir diterapkan. Jika tempat penyisipan terus mengeluarkan darah atau mengeluarkan darah, oleskan pembalut kasa steril 2″ x 2″ di bawah pembalut transparan; ganti balutan setiap 24 hingga 48 jam. Ikuti kebijakan fasilitas Anda tentang merawat dan memelihara pembalut kasa.

Jika perdarahan berlanjut, pertimbangkan untuk menggunakan perban atau balutan bertekanan. Jika pasien Anda dengan PICC memiliki balutan di sekitar lengan, pantau ekstremitas untuk warna, gerakan, dan sensasi sesuai dengan kebijakan fasilitas. Dokumentasikan waktu pembungkus tekanan diterapkan dan waktu pelepasannya. Hilangnya sensasi dan mati rasa telah terjadi ketika pembalut tekanan diterapkan selama lebih dari 24 jam dan situs, warna kulit, gerakan, dan sensasi tidak diperiksa.

Jika perdarahan berlanjut lebih dari 24 hingga 48 jam setelah pemasangan kateter, kaji kemungkinan penyebab lainnya. Tentukan apakah perdarahan dapat berasal dari terapi antikoagulan, aktivitas fisik yang berat, jahitan, atau koagulopati. Ketahuilah bahwa pasien dengan Rasio Normalisasi Internasional yang meningkat atau jahitan yang secara tidak sengaja ditempatkan melalui pembuluh darah kecil dapat terus berdarah, karena lubang kecil di dalam kateter dapat menyebabkan keluarnya cairan.

Lanjutkan untuk menerapkan dan mengganti pembalut kasa steril setiap 24 hingga 48 jam; untuk mempromosikan hemostasis, pertimbangkan untuk menggunakan agen seperti spons gelatin yang dapat diserap di tempat penyisipan. Pelepasan jahitan atau pelepasan atau penggantian kateter mungkin diperlukan untuk memperbaiki masalah. Pastikan untuk sering memantau situs penyisipan dan mendokumentasikan temuan.

Migrasi ujung kateter

Jika kateter kehilangan aliran darah kembali, curigai migrasi ujung kateter. Ujung dapat bermigrasi keluar dari vena cava superior setiap saat karena faktor yang berhubungan dengan kateter atau pasien. Beberapa kateter terbuat dari bahan yang lebih kaku (seperti kateter dialisis nontunneled), sedangkan PICC lebih fleksibel dan lebih mungkin untuk bermigrasi. Injeksi daya, pembilasan listrik, metode pembilasan push-pause, episode muntah, dan pengisapan juga dapat menyebabkan ujung kateter bermigrasi masuk dan keluar dari vena cava superior.

Tanda dan gejala migrasi ujung kateter termasuk perubahan patensi kateter atau hilangnya aliran darah kembali; ketidaknyamanan di lengan atas, bahu, rahang, dada, atau telinga selama infus; dan panjang kateter eksternal yang berbeda dari panjang saat pemasangan. Misalnya, jika panjang eksternal PICC adalah 1 cm pada saat insersi tetapi sekarang 20 cm, anggap PICC tidak lagi berada di vena cava superior. Hal ini juga dapat terjadi dengan garis tengah di dada: Jika garis itu dimasukkan ke dalam pembuluh subklavia dengan 1 cm terbuka secara eksternal tetapi 3 cm terbuka pada hari ke 5, curigai tidak lagi bersarang di kapal. (Lihat Menilai malposisi kateter dengan mengklik ikon PDF di atas.)

Pecahnya kateter

Tekanan yang dihasilkan selama pembilasan kateter tidak dapat diukur secara akurat. Ukuran jarum suntik yang kecil (kurang dari 3 mL) dapat menyebabkan tekanan yang lebih tinggi di dalam kateter. Dengan oklusi parsial atau lengkap, tekanan yang lebih tinggi terjadi di dalam kateter. Tekanan berlebihan pada plunger jarum suntik juga dapat menyebabkan tekanan yang tidak terkendali di dalam kateter, yang menyebabkan ruptur.

Jika Anda mengalami hambatan saat membilas kateter, hentikan pembilasan dan coba tentukan penyebabnya. Jangan terus membilas melawan resistensi, karena ini dapat menyebabkan embolus atau kebocoran kateter.

Jika kateter rusak selama pembilasan, tim perawatan kesehatan harus mempertimbangkan apakah akan memperbaiki atau menggantinya. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain sebagai berikut:

- Berapa lama lagi terapi lini tengah akan dilanjutkan?Perbaikan kateter mungkin lebih tepat jika terapi dilanjutkan selama beberapa hari, sedangkan penggantian lebih tepat untuk terapi jangka panjang.

- Apakah kapal tersedia untuk penyisipan baru?Apakah dokter memasukkan catatan bahwa kateter dimasukkan dengan banyak kesulitan?

- Apakah pasien memiliki riwayat pemasangan beberapa kateter?Apakah kateter cocok untuk ditukar?Apakah ada kemungkinan kontaminasi atau infeksi dengan kateter atau tempat pemasangan ini?

- Apakah perbaikan layak berdasarkan variabel kerusakan dan paparan kateter?Apa saja kemungkinan risiko kontaminasi dan infeksi?

- Apa rekomendasi pabrikan?Banyak kateter tidak dilengkapi dengan kit perbaikan.

- Tergantung pada lokasi kebocoran atau kerusakan, perbaikan mungkin tidak mungkin dilakukan—misalnya, dengan kateter lumen ganda yang bocor di bawah bifurkasi.

- Jika kateter terlihat robek dari luar, apakah ada kemungkinan robek di dalam?Ini hanya dapat ditentukan dengan sinar-X atau studi pewarna.

Jika perbaikan kateter sesuai dan penyedia layanan kesehatan menulis pesanan untuk itu, ahli infus atau vaskular harus memperbaikinya mengikuti pedoman pabrik dan menggunakan teknik aseptik, dengan peralatan modifikasi yang disediakan oleh pabrikan.

Flebitis dan nyeri terkait

Komplikasi lain dari jalur sentral adalah flebitis (radang vena) dengan nyeri terkait. Meskipun paling umum dengan PICC, itu dapat terjadi dengan jalur sentral mana pun. Flebitis menyebabkan eritema, nyeri, atau bengkak di sepanjang jalur vena tempat kateter bersarang. Kondisi ini diklasifikasikan sebagai kimia, mekanik, atau bakteri.

Flebitis kimia

Flebitis kimia adalah respon inflamasi vena intima terhadap infus atau bahan kateter yang digunakan untuk akses. (Lihat Efek flebitis kimia dengan mengklik ikon PDF di atas.) Ini terkait dengan jalur IV perifer tetapi dapat terjadi dengan jalur sentral jika ujung kateter bermigrasi dari lokasi sentralnya di vena cava superior. Penyebab lain termasuk waktu tunggu kateter yang lama, pemberian obat atau larutan yang mengiritasi, obat yang tidak dicampur dengan benar, obat atau larutan yang diinfuskan dengan cepat, atau partikel.

Flebitis mekanik

Flebitis mekanik berhubungan dengan pergerakan kateter yang mengiritasi intima vena. Flebitis mekanik tahap awal berasal dari iritasi mekanis pada endotel vena. Biasanya terjadi beberapa inci proksimal ke situs penyisipan. Tanda dan gejala termasuk nyeri tekan, eritema, dan edema. Penyebab paling umum dari flebitis mekanik adalah kateter dengan lubang besar dan pemasangan kateter yang tidak memadai.

Perawatan memerlukan penerapan panas tingkat rendah dari sumber yang terus menerus dan terkontrol. Lanjutkan mengoleskan panas sampai semua tanda dan gejala hilang, yang biasanya terjadi dalam 72 jam setelah perawatan dimulai. Jika tidak sembuh, hentikan penggunaan kateter. Tim kesehatan harus mempertimbangkan studi ultrasound untuk menyingkirkan DVT. (Pasien dengan DVT sebelumnya dan operasi yang berlangsung lebih dari 1 jam berada pada peningkatan risiko DVT terkait kateter.) Jika USG mengungkapkan DVT, konsultasikan dengan dokter yang memesan tentang pilihan pengobatan, yang mencakup antikoagulan yang diberikan baik dengan kateter di tempat atau setelah dilepas .

Flebitis bakterial

Flebitis bakterialis adalah peradangan pada intima vena yang berhubungan dengan infeksi bakteri. Jenis flebitis yang paling jarang terjadi, lebih serius karena merupakan predisposisi pasien terhadap komplikasi sistemik. Faktor yang berkontribusi meliputi:

- kebersihan tangan yang buruk oleh penyedia layanan kesehatan

- kegagalan untuk memeriksa peralatan untuk integritas yang dikompromikan

- Teknik aseptik yang buruk selama pemasangan kateter atau persiapan sistem

- Desinfeksi tutup atau hub yang buruk sebelum mendapatkan akses kateterteknik penyisipan yang buruk

- Balutan yang tidak memadai atau rusakpengamatan lokasi yang jarang dan kegagalan untuk menilai komplikasi secara memadaikondisi pasien yang sudah ada sebelumnya atau infeksi.

Ingatlah bahwa mengenakan sarung tangan tidak menghilangkan kebutuhan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. Gunakan hand sanitizer atau cuci tangan selama 10 hingga 15 detik dengan sabun dan air mengalir.

Infeksi

Healthcare-acquired infection (HAIs) adalah infeksi yang timbul 48 jam setelah masuk, dalam 3 hari setelah keluar, atau dalam 30 hari setelah operasi. Centers for Medi¬care & Medicaid Services telah mengidentifikasi kondisi yang dapat dicegah dengan perawatan yang bijaksana dan wajar, dengan menganggapnya sebagai peristiwa "tidak pernah"; itu tidak lagi mengganti biaya perawatan mereka. Infeksi terkait kateter vaskular dan emboli udara adalah dua peristiwa yang "tidak pernah".

Lebih dari 80% HAI dikaitkan dengan saluran pusat dan perangkat lain. Tempat dan hub kateter adalah sumber bakteri dan jamur terpenting yang menyebabkan kolonisasi kateter dan CLABSI yang dihasilkan. Dengan kateter jangka pendek (yang tinggal kurang dari 14 hari), tempat pemasangan adalah sumber kontaminasi utama. Bakteri pada kulit pasien bermigrasi di sepanjang permukaan luar kateter; kolonisasi bakteri pada permukaan menyebabkan pembentukan biofilm, di mana mikroba bersarang dalam matriks pelindung polimer bakteri ekstraseluler.

Dengan kateter jangka panjang (yang menetap lebih dari 14 hari), sumber infeksi utama adalah kolonisasi intraluminal. Organisme dapat masuk jika hub kateter terlepas, jika kateter dimanipulasi, atau jika teknik pembilasan yang digunakan buruk. Organisme bermigrasi dari hub menuju ujung kateter dan kemudian ke pasien. Biofilm berkembang, dengan organisme yang tersisa bersarang di biofilm atau terlepas untuk mengapung bebas di dalam dan di luar lumen.

Tanda dan gejala infeksi bisa spesifik atau tidak jelas. Kemerahan atau pembengkakan dapat terjadi di tempat penyisipan. Indikasi nonspesifik termasuk demam, menggigil, dan hipotensi.

CLABSI dapat menjamin penarikan lini tengah. Pengobatan tergantung pada organisme spesifik yang ada, tingkat penyakit, tanda dan gejala, jenis kateter yang digunakan, durasi antisipasi kebutuhan untuk akses vena, dan adanya akses vena alternatif.

Emboli

Emboli mungkin melibatkan kateter itu sendiri, fibrin, atau masuknya udara.

Emboli kateter

Emboli kateter terjadi dengan ruptur kateter dan dapat terjadi akibat penggunaan terlalu banyak tekanan saat membilas saluran. Jika kateter tidak mudah dibilas, jangan pernah memaksakannya. Kaji adanya oklusi mekanis atau fibrin.

Penyebab lainnya termasuk penyuntikan daya pada saluran pusat yang tidak dapat disuntikkan daya. (FDA telah memposting pedoman tentang injeksi daya dan peristiwa kerusakan kateter. Penyebab lain emboli kateter termasuk migrasi dan kerusakan kateter dari penyebab internal dan eksternal . Untuk mencegah masalah ini, selalu amankan kateter secara memadai, hindari menarik atau menariknya, dan ikuti rekomendasi untuk melepasnya saat tidak diperlukan lagi.

Emboli fibrin

Emboli fibrin terjadi ketika fibrin terlepas dari kateter selama pembilasan. Tanda dan gejala tergantung di mana gumpalan itu bergerak. Jenis emboli ini harus segera diobati, tetapi bisa sulit dideteksi karena sumber daya yang dibutuhkan (seperti computed tomography dan angiography). Cara terbaik untuk mencegah emboli fibrin adalah dengan menilai kateter setiap shift dan memberikan perawatan dan pemeliharaan yang tepat.

Emboli udara

Emboli udara dapat timbul selama pemasangan, pemeliharaan, atau pelepasan kateter. Pastikan untuk meminimalkan masuknya udara selama pemasangan dengan memposisikan pasien dan peralatan dengan benar. Udara dapat masuk ke pasien secara tidak sengaja melalui tutup yang longgar dan alat dan jarum suntik non-Luer Lock. Saat merawat saluran tengah, pastikan semua udara dikeluarkan dari spuit, semua spuit dan perangkat bertipe Luer Lock, dan semua tutup terpasang dengan aman ke saluran tengah.

Emboli udara juga dapat terjadi selama pengangkatan jalur sentral. Untuk mengurangi risiko ini, gunakan teknik yang mencegah udara masuk ke tempat penyisipan setelah pelepasan kateter. Untuk pengangkatan, posisikan pasien datar atau sedikit dalam posisi Trendelenburg untuk meningkatkan tekanan intratoraks. Minta pasien menahan napas atau menghembuskannya. Untuk pasien yang menggunakan ventilator, periksa panduan pabrik tentang apakah akan melepas kateter saat inspirasi atau ekspirasi. Banyak pengaturan ventilator baru memberikan tekanan pada ekspirasi untuk pelepasan kateter.

Menerapkan pembalut pada tempat penyisipan atau keluar kateter juga membantu mencegah emboli udara. Pada pelepasan kateter, oleskan pembalut oklusif untuk menutup situs; ini mencegah sejumlah kecil udara dari melacak situs penyisipan ke kapal. Pembalut oklusif termasuk salep antiseptik atau kasa petrolatum yang ditempatkan di bawah pembalut kasa. (Pembalut kasa sendiri tidak oklusif.) Beberapa dokter menempatkan pembalut transparan di atas pembalut kasa. Namun, perlu diketahui bahwa pembalut transparan bersifat semipermeabel dan bernapas—bukan oklusif. Terakhir, pertahankan pasien tetap di tempat tidur selama 30 menit setelah pelepasan kateter dan pantau tanda dan gejala emboli: sesak napas; sakit dada; batuk; mengi; kulit yang dingin, lembap, atau kebiruan; detak jantung yang cepat atau tidak teratur; nadi lemah; dan pusing atau pingsan.

Menuju hasil yang lebih baik

Dengan informasi dasar dalam artikel ini, Anda dapat membantu mencegah, mengenali, dan memecahkan masalah komplikasi saluran pusat. Pastikan juga untuk berkonsultasi dengan kebijakan dan prosedur fasilitas Anda; semua fasilitas kesehatan harus menggunakan pedoman terkini yang direkomendasikan oleh organisasi nasional, penelitian, dan praktik berbasis bukti. Basis pengetahuan Anda yang diperluas dan penggunaan kebijakan dan prosedur berbasis bukti dapat membantu Anda mengoptimalkan hasil pasien.